Online Διάγνωση

1 Προσωπικές Πληροφορίες

2 Στοιχεία Πάθησης

3 Αποστολή Φωτογραφιών

    * Η συμπλήρωση όλων των πεδίων με * είναι υποχρεωτική.

    Όνομα
    Επώνυμο
    Οδός
    Αριθμός
    Πόλη
    ΤΚ
    Περιοχή
    Χώρα
    π.χ. Από κάποιον άνθρωπο από το φιλικό ή οικογενειακό περιβάλλον, κάποιον πελάτη μας, από έρευνα σε μηχανές αναζήτησης (Google, Yahoo κ.λπ.), από το You Tube, από κάποιο website ή forum σχετικά με τα μαλλιά (αν ναι, από ποιο;)
    Προσωρινή Αποθήκευση